醫(yī)療保障局2020年度半年工作總結(jié)
市醫(yī)療保障局自2020年3月8日掛牌成立以來，按市委、市府及XX市醫(yī)療保障局要求穩(wěn)步推進各項工作，穩(wěn)步提高待遇水平，強化管理和服務(wù)，進一步鞏固醫(yī)療保障成果，現(xiàn)將2020年上半年工作總結(jié)如下：
一、主要工作舉措
(一)深入落實城鄉(xiāng)統(tǒng)籌
落實XX市醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌政策，落實城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資機制，努力實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障權(quán)益。截至5月底，城鄉(xiāng)居民參保638148人(其中建檔立卡貧困人口66893人)，完成XX下達目標任務(wù)66.77萬人的95.97%，征收醫(yī)保費14039.25萬元。
(二)強化醫(yī)保基金監(jiān)管
一是在XX率先啟動集中宣傳活動并召開醫(yī)療保障基金專項整治工作會議，組建了現(xiàn)場檢查、數(shù)據(jù)采集、專家會審、宣傳報道等7個專項工作組，對全市近300家定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和診所開展全覆蓋專項督查檢查;二是在全市兩定單位現(xiàn)場放置打擊欺詐騙保宣傳專欄、宣傳標語，向廣大市民發(fā)放宣傳海報、宣傳折頁等50000余份，并深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)，組織現(xiàn)場咨詢和義檢義診，在電視臺推出“打擊欺詐騙保，維護醫(yī)?；鸢踩?rdquo;部門訪談錄;三是由醫(yī)保局牽頭，協(xié)調(diào)市紀委監(jiān)委、公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門構(gòu)建聯(lián)合執(zhí)法機制，形成監(jiān)管合力;四是聘請社會監(jiān)督員，引入第三方監(jiān)督力量強化監(jiān)督體系;五是充實醫(yī)療費用審核專家?guī)斐蓡T，強化住院費用審核。截至5月底，檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)75家，查處違規(guī)16家次，查處違規(guī)費用19.5萬元;受理外傷調(diào)查申報176例，拒付38例，拒付費用105萬元;辦理各類特、慢病門診批復(fù)6477人次。
(三)穩(wěn)步推進異地就醫(yī)
進一步健全和完善異地就醫(yī)各項制度和經(jīng)辦流程，繼續(xù)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保部分異地就醫(yī)費用報銷業(yè)務(wù)工作下沉，強化對異地就醫(yī)的實時監(jiān)控和費用核查。截至5月底，全年省內(nèi)異地就醫(yī)備案2935人次，省外異地就醫(yī)備案1492人次。異地即時結(jié)算1026萬元。未備案異地就醫(yī)4796人次，統(tǒng)籌基金支付1008萬元(其中職工統(tǒng)籌基金支付523萬元，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付485萬元)。
(四)持續(xù)抓好醫(yī)保扶貧
一是嚴格按照《四川省醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案(2020-2020年)》要求，組織精干力量成立11個行業(yè)扶貧督導(dǎo)小組，分組落實、分片督導(dǎo)、責(zé)任到人，對全市66893名建檔立卡貧困人口進行逐一核查和身份標識，確保100%參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險;二是確保建檔立卡貧困人口政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用個人支付控制在10%以內(nèi);三是進一步加強我市建檔立卡貧困人口11種門診慢性病和21種門診重大疾病的報銷管理。截至5月底，2020年補償建檔立卡貧困人口縣域內(nèi)住院11525人次，住院總費用5000余萬元，經(jīng)基本醫(yī)保、大病和補充醫(yī)療保險、醫(yī)保兜底共報銷4500余萬元;縣域外住院745人，報銷411余萬元;門診重病報銷67萬余元;門診慢病報銷63余萬元。
(六)完善內(nèi)控管理機制
一是充分利用醫(yī)保信息管理系統(tǒng)和智能審核系統(tǒng)，強化對醫(yī)保定點機構(gòu)發(fā)生費用的實時監(jiān)控、常態(tài)稽核，堅決杜絕違規(guī)違法現(xiàn)象;二是加強醫(yī)保信息化和標準化建設(shè)，完善;三是制定機關(guān)內(nèi)部管理制度，完善經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度，做好內(nèi)部日常稽核工作。截至5月底，累計結(jié)算兩定機構(gòu)2065家次，結(jié)算醫(yī)?；?4948萬元,運用智能審核系統(tǒng)核定并扣減違規(guī)費用468萬元。
(七)努力打造優(yōu)質(zhì)隊伍
一是認真貫徹執(zhí)行中、省、市關(guān)于醫(yī)療保障工作的各項決策部署，堅定貫徹全面從嚴治黨要求，統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障系統(tǒng)黨的建設(shè);二是壓實黨風(fēng)廉政建設(shè)主體責(zé)任，加強政風(fēng)行風(fēng)建設(shè)，有效推進黨風(fēng)廉政建設(shè)社會評價工作，深入開展“不忘初心、牢記使命”主題教育實踐活動;三是推動“七項專項整治”和“醫(yī)保民生領(lǐng)域突出問題專項整治”扎實有效開展，建立整治清單，努力打造一支忠誠干凈擔(dān)當有為的高素質(zhì)醫(yī)保干部隊伍。
(八)大力營造宣傳氛圍
利用廣播電視、報刊網(wǎng)絡(luò)、編發(fā)短信發(fā)布各類宣傳稿件，加大對醫(yī)保政策、異地就醫(yī)備案結(jié)算、社會保障卡領(lǐng)用的宣傳力度，同時充分運用XX新聞網(wǎng)、大閬網(wǎng)、XX在線等新媒體平臺，并開辟“XX醫(yī)保”微信公眾號、XX醫(yī)保QQ工作群、微信工作群等新陣地及時發(fā)布動態(tài)信息，面向全市60余萬參保群眾基本做到“每天有宣傳，人人曉政策”。
二、存在的主要問題
(一)基金運行風(fēng)險大
住院人次及醫(yī)療費用每年以10%-20%的速度遞增，基金累計結(jié)余逐年減少;同時，貧困人口醫(yī)療費用報銷實行傾斜支付政策，但并無與政策匹配的專項基金來源，醫(yī)?；疬\行風(fēng)險極大。
(二)參保積極性受限
隨著全民參保計劃實施，居民醫(yī)保擴面空間小、征繳壓力增大。同時政府補助加大，個人繳費標準也年年提升，但門診統(tǒng)籌等政策較之整合前未作大的調(diào)整，影響部分人員參保積極性。
(三)監(jiān)管方式需創(chuàng)新
我市醫(yī)保定點醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)與定點零售藥店目前已有近300家，醫(yī)保監(jiān)管人員人手嚴重不足，監(jiān)管手段和方式單一，導(dǎo)致醫(yī)保監(jiān)管存在死角。
(四)異地結(jié)算需持續(xù)推行
我市雖已開通與省內(nèi)及部分跨省醫(yī)療機構(gòu)之間的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算，但由于我市參保人員外出務(wù)工人員多且流動性大，不少參保群眾因未領(lǐng)社?？?、未激活社保卡醫(yī)保功能、未進行異地備案，所持社?？o法被異地系統(tǒng)機具識別等原因，致使異地就醫(yī)結(jié)算推行不夠順暢。
(五)醫(yī)保扶貧需多方協(xié)同
轉(zhuǎn)診縣域外醫(yī)療機構(gòu)的住院貧困患者，無特殊的醫(yī)療保障傾斜政策，通過基本醫(yī)保、大病保險、大病救助、健康扶貧基金等渠道救助報銷后的個人支付負擔(dān)仍然較重。應(yīng)多方協(xié)同,整合現(xiàn)有各類醫(yī)療保障基金、健康公益資金項目、社會募捐等資源，切實減輕貧困人口醫(yī)療負擔(dān)。
(六)服務(wù)體系需全新建設(shè)
現(xiàn)有醫(yī)保信息系統(tǒng)受制于其他經(jīng)辦機構(gòu)，對醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦和綜合柜員制推行存在著一定影響。應(yīng)對信息系統(tǒng)全新建設(shè)，實現(xiàn)權(quán)責(zé)分明、管理規(guī)范和經(jīng)辦便利，同時加強基層服務(wù)平臺和公共服務(wù)體系建設(shè)，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
三、下一步工作打算
(一)基金征收方面：年內(nèi)按照國、省、XX要求實施生育保險和職工醫(yī)保合并工作，做到銜接有序，穩(wěn)步推進;積極配合稅務(wù)部門做好醫(yī)保征收職能劃轉(zhuǎn)工作，確?；鹱泐~征繳到位。
(二)基金運行方面：嚴格貫徹執(zhí)行上級有關(guān)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等醫(yī)療保障目錄和支付標準及配套政策;擬訂醫(yī)療保障基金2020年度收支計劃。
(三)醫(yī)療救助方面：落實XX統(tǒng)一的醫(yī)療救助政策，強化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助政策銜接機制，加大重大疾病醫(yī)療費用保障力度。
(四)醫(yī)保監(jiān)管方面：強化協(xié)議管理，修訂完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，增加本地化管理條款，突出針對性和有效性。年內(nèi)引導(dǎo)成立醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)行業(yè)協(xié)會，積極參與誠信體系建設(shè)，增強行業(yè)自律意識。
(五)隊伍建設(shè)和宣傳信訪方面：加強干部職工隊伍政治思想素質(zhì)和業(yè)務(wù)知識培訓(xùn);充分利用省、市信息發(fā)布平臺，優(yōu)化“XX醫(yī)保”微信公眾號，做好XX醫(yī)保宣傳工作;積極排查隱患，建立工作臺帳，做好信訪安全穩(wěn)定、生態(tài)環(huán)境等工作;統(tǒng)籌安排，全力推進脫貧攻堅、“雙創(chuàng)”等市委、市政府中心工作，體現(xiàn)醫(yī)保作為，強化使命擔(dān)當。