2020年醫(yī)療保險基金風險工作總結
根據(jù)中共縣委辦公室人民政府辦公室關于印發(fā)《防范化解金融風險工作方案等七個方案的通知》文件要求，為防止騙取醫(yī)保基金行為的發(fā)生，確?；鸢踩\行，制定了《醫(yī)療保險管理局醫(yī)療保險基金風險工作實施方案》，并成立了領導小組，通過層層壓實工作責任，分解工作任務，細化工作措施，順利完成工作目標，現(xiàn)將工作開展情況匯報如下：
一、建立健全崗位職責和各項制度。
在不斷加強業(yè)務經(jīng)辦能力的同時，創(chuàng)新工作措施，建立健全崗位職責，制定完善了“內部控制制度”、“風險管理制度”“業(yè)務經(jīng)辦三級審核制度”等規(guī)范內部控制體系，明確了業(yè)務經(jīng)辦、基金財務等工作的職責范圍。
二、規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務，提高業(yè)務經(jīng)辦能力。
依法依規(guī)經(jīng)辦各項業(yè)務，規(guī)范經(jīng)辦流程，核定業(yè)務數(shù)據(jù)。對社會保險關系轉移、參保信息修改等要求資料齊全，按程序辦理。對參保人員進行待遇支付時，做到初審、復核、分管領導簽字、負責人簽字，做到了各個環(huán)節(jié)相互監(jiān)督制約。
三、繼續(xù)加強基金財務管理，實行收支兩條線。
在基金財務管理方面嚴格執(zhí)行收支兩條線的管理規(guī)定。建立財務專戶，專款專用，真實準確的核算基金收入、支出和結余，及時認真填制、審核財務報表，確保相關數(shù)據(jù)一致。
四、強化醫(yī)療保險基金監(jiān)管工作。
為切實維護醫(yī)?；鸢踩?，按照醫(yī)療保險基金管理的有關要求，2020年，我們在開展醫(yī)療基金的監(jiān)管方面采取了以下措施：
(一)開展審計工作。在2020年3月1至4月30日開展醫(yī)療保險內部審計工作，對2020年的政策執(zhí)行及制度建設、基金收支、信息系統(tǒng)現(xiàn)狀等進行重點審計。配合審計局做好醫(yī)?；饘ｍ棇徲嫻ぷ?。有效促進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金工作規(guī)范、有序、穩(wěn)定運行。
(二)強化定點醫(yī)療機構的協(xié)議管理。今年，與縣內15家定點醫(yī)院、9家定點藥店簽訂《2020年度的醫(yī)療保險零售藥店管理協(xié)議書》。在協(xié)議簽訂過程中，對定點醫(yī)療機構在上年度的協(xié)議執(zhí)行時存在的問題進行通報，并要求進行全面自查整改，嚴禁以藥易藥、以藥易物的情況發(fā)生，在年度考核中，嚴格協(xié)議考核指標進行全面考核，并扣取了對應的“保證金”金額，違反協(xié)議其他條款的，嚴格按協(xié)議內容進行處理。
(三)進一步加大外傷核實和異地住院核查力度，控制基金支付風險。規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)出具醫(yī)?；颊咄鈧軅?jīng)過證明，要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)在出具城鄉(xiāng)居民外傷受傷經(jīng)過證明時實事求是，嚴禁以權謀私，徇私舞弊，出具虛假證明和相關材料。對外傷調查以入戶調查、走訪群眾為突破口，截止目前共入戶調查32人次，涉及因交通事故和第三責任人產生醫(yī)療費用13.17萬元，拒絕支付該費用的報銷。采取傳真、電話、信函、實地查閱資料等方式，加大異地住院核查工作力度，防止基金流失。
五、2020年上半年基金收支情況
截止2020年6月，共征集到城鎮(zhèn)職工各類醫(yī)療保險基金2500萬元，累計支付城鎮(zhèn)職工各類醫(yī)療保險基金901萬元;征收城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金2100萬元，累計支付城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金補償城鄉(xiāng)居民3101人次，實際補償金額584.06萬元。
在今后工作中，將進一步加強醫(yī)保政策及相關制度、流程的宣傳力度，努力提高知曉率，保障業(yè)務經(jīng)辦及醫(yī)?；鸬陌踩?、平穩(wěn)，使醫(yī)保政策惠及參保群眾，使我縣醫(yī)保工作提升一個臺階。